Av Rafael Ferrandiz, Ph.D. 2 mars 2015.
Sammanfattning: Många ungdomar och vuxna med risk för anafylaxi är underbehandlade med 300 mikrogram adrenalin och de behöver en högre dos, 500 mikrogram.
Adrenalinpennor har tidigare bara funnits i 150 och 300 mikrogram dos. Rekommendationer och nya riktlinjer visar att 300 mikrogram kan vara för låg dos för många ungdomar och vuxna.
World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines rekommenderar att 10 mikrogram adrenalin per kg injiceras snabbt intramuskulärt. Det är effektivt och säkert vid initial behandling av anafylaxi. 1
Liknande rekommendationer finns i European Guidelines of Anaphylaxis 2, i United States Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy 3, i American Heart Association i samarbete med International Liaison Committee on Resuscitation 4, liksom i nästan alla nationella riktlinjer.
En genomgång i USA av anafylaxibehandling rapporterade en adrenalindos mellan 300 till 500 mikrogram. 5
Om ingen klinisk förbättring ses, kan en intramuskulär dos med 300 till 500 mikrogram adrenalin upprepas efter 5 till 10 minuter. 6
Riktlinjerna för vårdpersonal från både European och UK Resuscitation Councils7,8 rekommenderar intramuskulära doser adrenalin efter ålder:
Adrenalin ska ges som intramuskulär injektion i mitten av lårets yttersida. Även om patienterna kan uppleva övergående blekhet, hjärtklappning och huvudvärk, är säkerhetsprofilen för intramuskulärt adrenalin utmärkt. 2
I de nordiska länderna rekommenderar Svenska Föreningen för Allergologi (SFFA) 9, de finska nationella riktlinjerna 10 och den Norska föreningen för allergi och immunologi 11 också 10 mikrogram adrenalin per kilo kroppsvikt och högst 500 mikrogram dos.
Dessutom rekommenderar SFFA att patienter över 60 kg ska använda en adrenalinpenna med 500 mikrogram dos. 9
British National Formulary rekommenderar Emerade 500 mikrogram för självadministrering hos vuxna och barn över 12 år med risk för svår anafylaxi. Injektionen kan upprepas efter 5-15 minuter om det är nödvändigt.
En nackdel hos de flesta adrenalinpennorna är att de bara finns två doser, 150 och 300 mikrogram.
Översikt av doser hos adrenalinpennor
| Emerade | Anapen | Epipen (Fastjekt) | Jext | Auvi-Q/Allerject | Adrenaclick |
|---|---|---|---|---|---|
| 150µg | 150µg | 150µg | 150µg | 150µg | 150µg |
| 300µg | 300µg | 300µg | 300µg | 300µg | 300µg |
| 500µg | 500µg |
Det begränsade utbudet är ett dilemma för läkare som förskriver adrenalinpennor till ungdomar och vuxna med normalvikt och däröver.
Patienter som väger mer än 30 kg blir troligen underdoserade när de får en injektion med sin adrenalinpenna. Enligt rekommendationen 10 mikrogram per kg är 300 mikrogram för låg för vissa barn och för ungdomar och vuxna, speciellt de som är överviktiga eller feta.12-15
Enligt rekommendationen 10 mikrogram per kg behöver en tonåring och vuxen som väger över 50 kg en 500 mikrogram dos.
Medan de finska nationella riktlinjerna rekommenderar en intramuskulär dos av 10 mikrogram per kg kroppsvikt och högst 500 mikrogram, så rekommenderar Institutet för hälsa och välfärd (THL) att patienter över 50 kg kroppsvikt bör överväga att använda två adrenalinpennor med 300 mikrogram på samma gång vid en anafylaxi. 16
Uteblivet svar vid en akutbehandling av anafylaxi, observerad i klinisk praxis, har tillskrivits bland annat en låg initial adrenalindos.17
Det finns få dosresponsstudier och den optimala dosen är därför framför allt baserad på tradition: 300 mikrogram används för vuxna i många länder även om 500 mikrogram används i andra länder.15, 17, 18
En upprepad adrenalindos är vanlig och väl dokumenterad i klinisk praxis:
Hos barn som behövde adrenalin på grund av födoämnesframkallad anafylaxi, behövde 13% en andra adrenalindos och 6% behövde en tredje dos.
Administreringen av den andra och tredje dosen skedde kort efter administrationen av den första, normallt inom 30 minuter. Det här styrker uppfattningen att, i majoriteten av reaktioner, är kravet på multipla adrenalindoser resultatet av bristen på svar på den initiala dosen och inte på grund av en bifasisk reaktion.27
Det rekommenderas därför att patienterna alltid bär med sig 2 adrenalinpennor och, om symtomen kvarstår, injicerar en andra dos efter 5-15 minuter.
Klinisk erfarenhet och kravet från många allergologer har resulterat i att adrenalinpennor också erbjuds i dubbelpack.
Det finns ingen absolut kontraindikation för användning av adrenalin vid en livshotande anafylaxi. Däremot, den livräddande farmakologiska effekten hos adrenalin, såsom kärlsammandragning, minskat slemhinneödem, bronkodilation och minskad frisättning av histamin, tryptas, och andra inflammationsmediatorer, kan inte skiljas från farmakologiska biverkningar.
Adrenalin karakteriseras av dosberoende och ett smalt terapeutiskt index (benefit-to-risk ratio) och de terapeutiska plasmakoncentrationer som förknippas med en lyckad anafylaxibehandling är okända.28
Den rekommenderade adrenalindosen vid akut anafylaxi, 10 mikrogram per kg till en maximal dos av 500 mikrogram, är lägre än den initiala adrenalindosen som används vid kardiopulmonell återupplivning.29
Den livräddande effekten av snabb adrenalininjektion vid anafylaxi överväger riskerna av de farmakologiska biverkningarna.
Biverkningarna av adrenalin vid terapeutiskt dosintervall, såsom blekhet, skälvning, oro, hjärtklappning, huvudvärk och illamående, är farmakologiska effekter och kan vara oundvikligt hos vissa patienter på grund av smalt terapeutiskt index hos adrenalin.
Biverkningarna är också dosrelaterade15 och är generellt inte en orsak till oro, är normalt milda och bekräftar att en terapeutisk adrenalindos har getts.21
Det finns minst två faktorer som innebär en risk för högre doser för patienter med en adrenalinpenna:
Patienter är instruerade att upprepa 300 mikrogram adrenalindosen efter 5 minuter om symtomen kvarstår. Det betyder att inom några minuter, normalt innan de 8 minuter som behövs för att adrenalinet ska nå det högsta värdet i blodet30, 31, kan patienten få en total dos på 600 mikrogram eller högre.
Vad gäller dostillgänglighet och p.g.a. att flera adrenalinpennor är tillgängliga i dubbelpack, har patienter möjlighet att injicera högre doser än en enskild dos, som till exempel 2x150 mikrogram, 2x300 mikrogram och 2x500 mikrogram.
500 mikrogram är inom den rekommenderade dosen för adrenalin för initial behandling av anafylaxi. Det finns inga ytterligare risker vid administrering av den dosen än de risker som är relaterade till adrenalinets terapeutiska effekt och som är välkända.
Sammanfattningsvis: 300 mikrogram kan vara för lågt för många ungdomar och vuxna och enligt de nuvarande riktlinjerna behöver dessa patienter 500 mikrogram.
Emerade adrenalinpenna med 150, 300 och 500 mikrogram dos.
Fler artiklar om anafylaxi och adrenalinpennor.
Få de senast artiklarna om anafylaxi: Anmäl dig till nyhetsbrevet om anafylaxi.