Adrenalinpennor: längre nål behövs för att nå muskeln

Av Rafael Ferrandiz, Ph.D. 8 september 2014.

Sammanfattning: Intramuskulär injektion rekommenderas för snabbare adrenalineffekt. Nålarna på tidigare tillgängliga adrenalinpennor är för korta för att nå lårmuskeln hos många patienter. Adrenalinpennor med längre nålar behövs.

Intramuskulär injektion rekommenderas

Intramuskulär injektion i lårets utsida är att föredra[1]. En signifikant högre plasma peak av adrenalin, hos både vuxna och barn, uppnås om injektionen sker intramuskulärt jämfört med subkutant. Plasma peak uppnås också fyra gånger snabbare med intramuskulär injektion [2, 3].

För korta nålar hos flera adrenalinpennor

Ett ofta diskuterat problem är hur bristen på adrenalinpennor med tillräckligt långa nålar kan påverka behandlingsresultatet [4-8]. Nålarna hos de flesta adrenalinpennorna är för korta för att penetrera fettvävnad och bindväv och ge en intramuskulär injektion hos många barn, tonåringar och vuxna.

Flera studier har visat att avståndet från huden till utsidan av vastus lateralis-muskeln (muskelavstånd) hos många patienter är längre än nållängden. Den synliga nållängden hos Anapen, Jext och Epipen är 7,5 till 15 mm [9]. Risken att få en subkutan injektion med dessa adrenalinpennor är väl dokumenterad [8, 10-16].

Framförallt är kvinnor i riskgruppen. Mätning av muskelavstånd med datortomografi visar att 42% av kvinnorna riskerar att få en subkutan injektion med Epipen p.g.a den korta nålen [8]. I en amerikansk studie riskerar 54% av kvinnorna att få en subkutan injektion av samma skäl [16]. I en ny studie från England menar Hobbins et al att ”Jext and EpiPens have insufficient needle length to administer IM adrenaline to vastus lateralis in 68 % of our patient group” [14].

Problemet har även påvisats hos barn. I en studie hade 12% av barnen ett muskelavstånd som var längre än 16 mm. Dessa barn riskerar att få en subkutan injektion med flera adrenalinpennor. Hos barn över 30 kg riskerar 30 % att inte få en intramuskulär injektion. Författarna drar slutsatsen att nålarna hos adrenalinpennor inte är tillräckligt långa för att nå muskeln hos ett signifikant antal av barnen. De menar att längre nålar hos adrenalinpennorna skulle öka sannolikheten att fler barn får en intramuskulär injektion [10].

En liknande studie på Manchester Childrens Hospital visar att upp till 82 % av överviktiga och 25% av normalviktiga barn riskerar att få en subkutan injektion när de använder en adrenalinpenna med kort nål. Bewick et al menar att “ A new epinephrine autoinjector [...] with longer needle lengths [...], will improve the chance of intramuscular injection in patients who are obese“ [12].

I en ny studie från Kanada [23] undersöktes risken för subkutan injektion hos EpiPen/EpiPen Jr, Auvi-Q/Allerject, Jext eller Emerade i barn och tonåringar.

• 1% av barnen som vägde 15-30 kg och 9 % av barnen och tonåringarna som vägde mer än 30 kg skulle ha haft en risk för subkutan injektion med EpiPen, Jext och Auvi-Q/Allerject;
• medan inget barn mellan 15-30 kg och 2 % av de som vägde mer än 30 kg med Emerade.

Endast få tonåringar var överviktiga eller feta i studien.

Nållängden är avgörande

Det har framförts att kompression och utsprutning hos adrenalinpennor skulle kunna få injektion att nå längre än nålen [17]. Teorin är missvisande. Om adrenalin injiceras i fettvävnad, förhindrar bindväven (fascia lata) adrenalinet att nå muskeln. IM-injektion sker endast då nålspetsen passerar bindväven och når muskeln. Dessutom visar Pumphrey et al att en längre nål hos adrenalinpennor ger en djupare injektion [18].

25 mm eller mer rekommenderas

I USA har man studerat den optimala nållängden för intramuskulär injektion hos barn med magnetresonans- och datortomografi [19]. För att garantera intramuskulär injektion i låret rekommenderar U.S. Centers for Disease Control and Prevention 16 mm för nyfödda barn, 25 mm till barn 1 till 12 månader och 25 till 31 mm för barn upp till 18 år [20].

UK Resuscitation Council guidelines för vårdpersonal rekommenderar 25 mm för alla åldrar. För spädbarn är 16 mm lämpligt. Vissa kan behöva 38 mm [21].

Slutsats

En stor grupp av framförallt kvinnor och barn riskerar att få en subkutan injektion när de använder adrenalinpennor med kort nål. En längre nål ökar möjligheten att fler patienter får en intramuskulär injektion.

Läs mer

Emerade adrenalinpenna har en längre nål - 23 mm för 500 och 300 μg och 16 mm för 150 μg [22].

Få de senast artiklarna om anafylaxi: Anmäl dig till nyhetsbrevet om anafylaxi.

Referenser

1. Sicherer , S.H., and Simons, F.E.R., Self-injectable epinephrine for first-aid treatment of anaphylaxis. Pediatrics, 2007. 119: p. 638-46.
2. Simons, F.E.R., Roberts, J.R., Gu, X., and Simons, K.J., Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol, 1998. 101: p. 33-7.
3. Simons, F.E.R., Gu, X., and Simons, K.J., Epinephrine absorption in adults: Intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol, 2001. 108: p. 871-3.
4. Simons, F.E., Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin Immunol, 2009. 124(4): p. 625-36; quiz 637-8.
5. Simons, F.E.R., Anaphylaxis, killer allergy: long term management in the community. J Allergy Clin Immunol, 2006. 117: p. 367-77.
6. Frew, A.J., What are the 'ideal' features of an adrenaline (epinephrine) auto-injector in the treatment of anaphylaxis? Allergy, 2011. 66: p. 15-25.
7. Chowdhury, B.A., and Meyer, R.J. , Intramuscular versus subcutaneous injection of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol, 2002. 109: p. 720.
8. Song, T.T., Nelson, M.R., Chang, J.H., Engler, R.J.M., and Chowdhury, B.A., Adequacy of the epinephrine autoinjector needle length in delivering epinephrine to the intramuscular tissues. Ann Allergy Asthma Immunol, 2005. 94: p. 539-42.
9. Schwirtz, A. and H. Seeger, Comparison of the robustness and functionality of three adrenaline auto-injectors. J Asthma Allergy., 2012. 5: p. 39-49. Epub 2012 Aug 20.
10. Stecher, D., et al., Epinephrine auto-injectors: is needle length adequate for delivery of epinephrine intramuscularly? Pediatrics., 2009. 124(1): p. 65-70.
11. Arkwright, P., Wright, N., Bewick, D., Anatomical and anthropometric detrminants of intramuscular vesrus subcutaneous administration in children with epinephrine auto-injectors. J Allergy Clin Immunol, 2013. 131(2).
12. Bewick, D.C., et al., Anatomic and anthropometric determinants of intramuscular versus subcutaneous administration in children with epinephrine autoinjectors. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 2013. 1: p. 692-694.
13. Bhalla, M.C., Response to comments on "Predictors of epinephrine autoinjector needle length inadequacy". Am J Emerg Med, 2014.
14. Hobbins, S., Johnstone, J., O’Hickey, S., Subcutaneous tissue precludes intramuscular injection in the majority of patients prescribed epinephrine auto injectors. 2014 EAACI Congress, Copenhagen. Poster 698, 2014.
15. Tsai, G., et al., Auto-injector needle length may be inadequate to deliver epinephrine intramuscularly in women with confirmed food allergy. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 2014. 10(1): p. 39.
16. Bhalla, M.C., et al., Predictors of epinephrine autoinjector needle length inadequacy. Am J Emerg Med, 2013. 31(12): p. 1671-6.
17. Song, T.T., N.L. Merrill, and J.W. Cole, Delivery depth of epinephrine by auto-injector into the subcutaneous tissue of pig. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 2013. 111(2): p. 143-145.
18. Pumphrey, R., Diacono, D., Sharma, V., Arkwright, P.D., Tissue distribution of dye marker following autoinjector use. 2014 EAACI Congress, Copenhagen. Poster 367, 2014.
19. Lippert, W.C. and E.J. Wall, Optimal intramuscular needle-penetration depth. Pediatrics., 2008. 122(3): p. e556-63. Epub 2008 Aug 11.
20. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Atkinson W, W.S., Hamborsky J, eds., Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book. Appendix D. Vaccine administration guidelines. 2012. 12th ed. Washington DC.
21. Resuscitation Council, U.K., Emergency treatment of anaphylactic reactions. Guidelines for healthcare providers. 2008, Resuscitation Council (UK): London. p. 50 pp.
22. Emerade, injektionsvätska i förfylld injektionspenna. Produktresumé. 2013.
23. Dreborg, S., et al., Do epinephrine auto-injectors have an unsuitable needle length in children and adolescents at risk for anaphylaxis from food allergy? Allergy Asthma Clin Immunol, 2016. 12: p. 11.